Wir operieren in Deutschland zu viel

von Martin Marianowicz1.03.2018Gesellschaft & Kultur, Innenpolitik, Medien, Wirtschaft

Deutsche Ärzte greifen immer öfter zum Messer. Die Kosten für stationäre Behandlungen in Krankenhäusern stiegen 2016 um rund 4,5% auf 87,8 Milliarden Euro. Weil das Geld die Gesundheit regiert, steht dabei das Wohl des Patienten nicht immer im Vordergrund.

Ein Plädoyer des Mediziners Dr. Martin Marianowicz gegen die Tendenz zur stationären Überversorgung

Nach einer zweijährigen Schmerzodyssee kam Herr G. zu uns in die Praxis zur Zweitmeinung. Sein behandelnder Arzt hatte ihm wegen der anhaltenden Schmerzen und eines arthrotischen Befundes beim Röntgen zu einer Hüftprothese geraten. Eine eingehende Untersuchung ergab, dass der mittlere Verschleißzustand auf den Bildern keinen Gelenkersatz rechtfertigte. Zumal der 45-Jährige mit konservativen Methoden noch gar nicht systematisch behandelt worden war. Im Verlauf von zwei Jahren hatte er gerade mal zwei Spritzen in die Hüfte bekommen. Im Anamnesegespräch verhärtete sich der Verdacht, dass die heftigen Beschwerden vielleicht gar nicht von der Hüfte, sondern vom Rücken kamen. Eine Aufnahme von der Wirbelsäule bestätigte, dass ein Bandscheibenvorfall, der bis in die Hüfte ausstrahlte, das Leiden verursachte. Ein Gelenkersatz hätte an der Schmerzursache vorbeioperiert. Wird in Deutschland zu oft zu schnell zum Messer gegriffen?

Deutschland ist OP-Spitzenreiter

Man muss kein Enthüllungsjournalist sein, um zu beunruhigenden Fakten zu gelangen.
Die jeweils jüngsten Zahlen des Health Reports der OECD (Organisation für Economic Cooperation and Development) belegen, dass in kaum einem anderen europäischen Land so häufig operiert wird: Nummer 1 im Ranking sind Herzkatheter zur Behandlung verengter Herzgefäße. Mit 624 Eingriffen pro 100.000 Einwohner liegt Deutschland deutlich über dem OECD-Länderdurchschnitt von 177. Platz 2 belegen Hüftprothesen. 299 pro 100.000 Menschen erhalten bei uns ein künstliches Gelenk gegenüber 166. An dritter Stelle folgen die Knieprothesen, die hierzulande 206 Menschen von 100.000 eingesetzt werden. Wieder befindet sich der Wert weit über dem OECD-Schnitt von 126. Betrachtet man dazu die ebenfalls von der OECD ermittelte Lebenserwartung, so entspricht Deutschland 2015 mit 80,7 Jahren dem Durchschnitt. Allerdings leben die Menschen in Ländern wie Frankreich, der Schweiz oder Italien, wo wesentlich zurückhaltender operiert wird, im Schnitt zwei Jahre länger.

Die Region entscheidet über die Therapie

Die Bertelsmann-Stiftung hat zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) in einem Faktencheck eine weitere beunruhigende Feststellung gemacht: Über Bayern, Hessen, Thüringen und Niedersachsen zieht sich eine Art „Operations-Gürtel“, in dem dreimal so oft zum Messer gegriffen wird als in anderen Regionen. Die Bandbreite reicht dabei von Arthroskopien über Gelenkprothesen bis zu Revisionsoperationen am künstlichen Ersatz. Die Autoren der Studie sprechen von „sozioökonomischen Faktoren“, die in bestimmten Gegenden Einfluss auf die Therapieform nehmen. Mit anderen Worten hängt die Art der Behandlung auch davon ab, wie viele Operateure, Kliniken und Kernspintomographen es im Wohngebiet der Betroffenen gibt. Wie lässt sich die Tendenz zur schnellen OP erklären?

Der Gesetzgeber setzt falsche Anreize

Ein Eingriff an der Wirbelsäule kostet ca. 10.000 Euro, ein Gelenkersatz am Knie um die 12.000 Euro, während die konservative Behandlung dieser Beschwerden von den gesetzlichen Krankenkassen mit einem Regelleistungsvolumen von etwa 30 pro Quartal vergütet wird, egal wie oft der Patient kommt. Eine Operation entspricht damit rund 30 Behandlungsjahren. Herr G. hat also als gesetzlich Versicherter schlechte Karten, und das, obwohl die gesetzlichen Versicherer wie die Techniker Krankenkasse die Zweitmeinung-Politik befürworten. So lange das Gesundheitssystem OP-Leistungen finanziell stärker bewertet und konservativen Methoden zu gering, ist der Weg in die OP bereits gebahnt. Denn die Zeit, die eine konservative Behandlung – vom ausführlichen Anamnesegespräch über die gründliche Untersuchung bis hin zu Folgeterminen – ins Anspruch nähme, können sich niedergelassene Kassenärzte heute nicht mehr leisten.

Ein Fehler im Abrechnungssystem

Kassenärzte rechnen ihre Leistungen einmal pro Quartal mit der regionalen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ab, die als eine Art Mittler zwischen Arzt und Krankenkassen fungiert. Dazu erhalten sie ein nach dem individuellen Leistungsbedarf der Praxis errechnetes Punktevolumen. Der Arzt weiß also schon zu Beginn des Quartals, wie viele Patienten er behandeln und wie viele Leistungen er jenseits des Regelvolumens erbringen darf, bis sein Punktekontingent aufgebraucht ist. Anders als die Gebührenordnung (GOÄ) im privatärztlichen Bereich beruht die Abrechnung nämlich nicht auf einem feststehenden Preis-Leistungs-Verzeichnis, sondern auf dem sogenannten Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), der sich aus der festgelegten Gesamtsumme an Geldern, die den regionalen Kassen zur Verfügung steht, sowie den in der jeweiligen Region erbrachten Gesundheitsleistungen innerhalb des Abrechnungszeitraums zusammensetzt. Das bedeutet, dass der Punktwert schwankt und ein Arzt zum Zeitpunkt der Abrechnung weder weiß, wie viel seine Arbeit im jeweiligen Quartal wert war, noch, ob alle Leistungen tatsächlich von den Kostenträgern bezahlt werden. Um nicht draufzuzahlen, weist das Praxisverwaltungssystem den Arzt in der Regel darauf hin, bevor er defizitär arbeitet. Und das bedeutet im Umkehrschluss, dass ein Patient, der zu Beginn des Quartals zur Behandlung kommt, ein wesentlich breiteres Behandlungsspektrum erwarten kann als jemand, der gegen Ende des Quartals ärztliche Hilfe in Anspruch nimmt. Niedergelassene Kassenärzte sind gewissermaßen die Büttel im System. Sie befinden sich fortwährend in einem Dilemma zwischen Heilungsanspruch und Rentabilitätssicherung, weil letztlich die Abrechnungspolitik vorgibt, was gut für den Patienten ist.

Der Kampf um die Kassensitze

In der Folge geben immer mehr Mediziner ihre Praxen auf und einer Festanstellung den Vorzug. Ihre Kassensitze werden dann häufig von großen Klinikgruppen aufgekauft und in Medizinische Versorgungszentren (MVZ) umgewandelt, wo Fachärzte verschiedener Disziplinen im Angestelltenverhältnis unter einem Dach zusammenarbeiten. Dieses System propagiert eine Rundumversorgung mit hohem technologischem Standard, der allerdings auch Nachteile birgt. Kritiker fürchten aufgrund des so entstehenden Monopols der ambulanten Versorgung einen Ping-Pong-Effekt, da die von „einer Hand“ gesteuerte Behandlungskette zu stark auf Zielvorgaben und wirtschaftliche Zwängen der Konzernmedizin ausgerichtet sein könnte. Die Zahl der MVZ‘s stieg übrigens in den vergangenen Jahren drastisch an. 2014 wurden 67 neue Zentren zugelassen, im Folgejahr 86 und 2016 waren es 334. Knapp 40 Prozent davon entfallen bereits auf Klinikgruppen-MVZ. Bedenkt man zudem, dass vertraglich festgelegte Zielvereinbarungen über Operationszahlen mit Chefärzten bereits zur Regel geworden sind, stellt sich die Frage, warum die Öffentlichkeit diesen beunruhigenden Trend bisher kaum wahrnimmt.

Das Angebot schafft sich seine Nachfrage

Leider ist Herr G’s Erfahrung heutzutage kein Einzelfall. Jede Woche kommen zehn bis 15 Patienten in meine Praxis zur Zweitmeinung. Den meisten wurde zu einer Operation an der Wirbelsäule oder zu einem künstlichen Gelenk an der Hüfte geraten – in 90 Prozent der Fälle unnötigerweise. Eine weitere Ursache dieser Misere ist sicherlich auch in der zu hohen Zahl an Krankenhausbetten zu finden, die mit 8,1 pro 1000 Einwohner erneut über dem OECD-Durchschnitt von 4,7 liegen. Als Wirtschaftsunternehmen sind Krankenhäuser finanziellen Notwendigkeiten unterworfen, um kostendeckend zu arbeiten. Jedes leere Bett schreibt rote Zahlen. So entsteht unweigerlich weiterer Druck von Krankenhausbetreibern auf die operierenden Ärzte, um die Anzahl der Eingriffe zu steigern. Das Statistische Bundesamt hat errechnet, dass im Jahr 2016 die Kosten für stationäre Behandlung in Krankenhäusern um 4,3% auf rund 87,8 Milliarden Euro gestiegen sind. Im Jahr 2015 betrug die Zahl der durchgeführten chirurgischen Eingriffe und Verfahren etwa 113.000. Auch wenn Deutschland mehr Einwohner hat, sind die Zahlen anderswo wieder deutlich niedriger: in Frankreich bei etwa 41.000, in Italien bei 31.000 und Großbritannien bei 14.000.

Kostendeckung über alles

Auch das System der Fallpauschalen, mit dem Krankenhäuser seit 2004 medizinische Leistungen bei den Kassen abrechnen, trägt zu einer stationären Überversorgung bei. Bezahlt wird nicht mehr nach Behandlungszeitraum oder Leistungsaufwand, sondern nach Behandlungsfall. Und das heißt: Je mehr „Fälle“, desto höher die Vergütung. Je umfangreicher der zeitliche Aufwand der Therapie und je länger die Verweildauer des „Falls“, desto weniger Honorar. In den letzten 20 Jahren hat sich die Anzahl der Tage, die Patienten durchschnittlich im Krankenhaus bleiben, von 14 auf 7 reduziert. Kein Wunder, dass Begriffe wie „blutige Entlassung“ die Runde machen. Wie soll eine bedarfsgerechte medizinische Versorgung gewährleistet bleiben, wenn Klinikbetreiber mit ökonomischen Vorgaben und Risiken beeinflusst werden?

Das System „frisst“ seine Patienten

Obwohl die Spezialisten operativen Eingriffe an der Wirbelsäule und an den Gelenken
als Routineeingriffe kommunizieren, ist der Erfolg nicht immer garantiert. Nach einer Bandscheiben-Operation kehren 40 Prozent der Patienten trotz Verbesserung der Mechanik wegen erneuter Schmerzen in die Therapie zurück. Warum? Weil oft an der tatsächlichen Ursache der Beschwerden vorbeioperiert und, wie eine 10-Jahres-Studie der Harvard Medical School in Boston bestätigt, sogar weitere Eingriffe nötig sind. Von den Risikofaktoren ganz zu schweigen: Jährlich sterben in Deutschland 15.000 Menschen an einem Krankenhaus-Keim. Wir sehen uns in der täglichen Praxis zudem immer wieder mit Menschen konfrontiert, bei denen bei dem Eingriff etwas schieflief. Selbst wenn das je nach Komplikationsart nur 10 Prozent der Operierten betrifft, kann der Schaden groß sein: die Betroffenen leiden unter starken Schmerzen und müssen sich weiteren Operationen sowie langwierigen Rehabilitationsmaßnahmen unterziehen. Nach Angaben des deutschen Endoprothesen-Registers waren Infektionen im künstlichen Gelenk im Jahr 2014 mit etwa 14 Prozent die zweithäufigste Ursache für eine erneute OP. Wenn ein Chirurg sagt, dass das Risiko einer Infektion am künstlichen Gelenk lediglich bei ein paar Prozent läge, mag er statistisch betrachtet nicht falsch liegen. Er muss aber auch nicht mit den verheerenden Folgen einer Infektion leben, sondern seine Patienten.

Echte Reformen notwendig

Medizinischer Fortschritt sowie ein hohes Versorgungsniveau in deutschen Kliniken sind im Sinne des Heilungsgedankens grundsätzlich zu begrüßen. High-Tec-Medizin oder regionale Finanzkraft rechtfertigen aber noch lange keine Über-Therapierung auf Kosten der Betroffenen. Es geht mir nicht darum, einzelne Ärzte oder Kassenträger anzugreifen. Wir brauchen in einem System, in dem es ausreichend finanzielle und technologische Voraussetzungen für eine gute Gesundheitsversorgung gibt, Maßnahmen, die eine Fehlleitung von Krankengeldern zum Schaden der Versicherten sowie des gesamten Systems Einhalt gebietet. Die Mittel, die aufgrund einer Überversorgung im operativen Bereich vergeudet werden, fehlen in der konservativen Behandlung. Um den zunehmenden OP-Trend in Deutschland zu stoppen, möchte ich die Beteiligten in unserem Gesundheitssystem aufrufen, die unterschiedlichen Therapieformen gemäß dem neuesten Erkenntnisstand der Forschung sowie der Praxiserfahrung neu zu bewerten. Dieser Appell richtet sich vor allem auch an die Politik, die zuvorderst ihrer Aufsichtspflicht nachkommen muss, statt sich in einer Diskussion um die angebliche Zwei-Klassen-Medizin zu verlieren. Was wir brauchen, ist eine transparente Neuregelung- bzw. Strukturierung der Abrechnungssystematik – zum Wohl des Patienten, der seine Gesundheit vertrauensvoll in die Hände der Verantwortlichen legt. Nicht der Profit, sondern eine maximal schonende Behandlung muss im Mittelpunkt der medizinischen Arbeit stehen.

Gesundheit braucht wieder Zeit

„Muss das alles so schnell gehen?“, fragen mich die Zweitmeinungs-Patienten oft. Sie fühlen sich hilflos und ausgeliefert, weil Zeit aufgrund der Honorarpolitik in unserem Medizinsystem Mangelware ist. Dabei heilen neun von zehn Bandscheibenvorfällen innerhalb von 12 Wochen auch ohne Operation aus. Auch an den Gelenken können wir mit sanften Mitteln einen Gelenkersatz bei 80 Prozent der Patienten um Jahre hinauszögern bzw. ganz verhindern. Das wissen natürlich auch geschäftstüchtige Operateure, die ihre Patienten mit Röntgenbildern zur OP drängen. Wie wirksam und nachhaltig die konservative Therapie gerade im orthopädischen Bereich ist, zeigt der Fall von Herrn G. Er wurde mit einem gezielten Mix an Injektionen, Mobilisation und anschließender Kräftigungstherapie innerhalb von vier Monaten schmerzfrei und ist es bis heute geblieben. Seine Behandlung war schonend, kostete etwa ein Viertel im Vergleich zu einer Hüftprothese mit langwierigen Reha-Maßnahmen – und alles ganz ohne Risiken und Nebenwirkungen!

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